Si parla di disfunzione erettile quando l’incapacità di ottenere o mantenere un’erezione sufficiente al rapporto dura da almeno sei mesi e si presenta in più della metà dei tentativi. Sotto questa soglia si tratta quasi sempre di episodi isolati, legati a stanchezza, alcol o ansia da prestazione, che non richiedono alcuna terapia. Sopra, c’è quasi sempre una causa identificabile — e nella maggior parte dei casi non è nella testa.
Il pene come organo vascolare
L’erezione è un fenomeno idraulico governato dal sistema nervoso. Uno stimolo, centrale o periferico, libera ossido nitrico nell’endotelio dei corpi cavernosi; il GMP ciclico rilassa la muscolatura liscia; il sangue arterioso entra sette-otto volte più in fretta del normale e le vene di scarico vengono compresse contro la tunica albuginea. Basta che salti uno di questi passaggi perché l’erezione non arrivi o non tenga.
Le arterie cavernose hanno un calibro di circa un millimetro, contro i tre delle coronarie. Una placca che non dà ancora sintomi cardiaci può già ridurre il flusso peniena in modo misurabile: è il motivo per cui il deficit erettile viene considerato un marcatore precoce di malattia cardiovascolare, con un anticipo medio stimato in due-tre anni rispetto a un evento coronarico. Chi arriva in studio per l’erezione e scopre di avere ipertensione o glicemia alterata, in un certo senso, è stato fortunato.
Le cause, in ordine di frequenza
- Vascolari. Aterosclerosi, ipertensione, dislipidemia, fumo, diabete. Sono la causa dominante dopo i cinquant’anni.
- Metaboliche e ormonali. Diabete di tipo 2, sindrome metabolica, ipogonadismo, iperprolattinemia, disfunzioni tiroidee.
- Iatrogene. Antipertensivi (soprattutto betabloccanti e tiazidici), antidepressivi SSRI, antiandrogeni, finasteride, alcuni antipsicotici. Sospendere o sostituire il farmaco è talvolta l’unica terapia necessaria, ma la decisione spetta al medico che lo ha prescritto.
- Neurologiche. Esiti di chirurgia pelvica o prostatica, lesioni midollari, sclerosi multipla, neuropatia diabetica.
- Psicogene. Ansia da prestazione, depressione, conflitto di coppia. Tipicamente a esordio improvviso, situazionale, con erezioni notturne e mattutine conservate.
Come si distingue una causa organica da una psicogena
Tre domande orientano prima di qualsiasi esame. Le erezioni al risveglio ci sono ancora? Il problema è comparso da un giorno all’altro o è peggiorato lentamente in un anno? Succede con tutte le partner e anche da solo, o solo in certe situazioni? Un esordio brusco, selettivo, con erezioni mattutine presenti indirizza verso una componente psicogena prevalente. Un peggioramento graduale, costante, in un uomo con fattori di rischio cardiovascolare indirizza verso una causa organica.
La conferma arriva dall’eco-color-doppler penieno dinamico, eseguito dopo iniezione di un vasodilatatore: si misurano il picco di velocità sistolica nelle arterie cavernose e la velocità telediastolica. Valori di picco sotto i 25 cm/s indicano un’insufficienza arteriosa; una telediastolica elevata con picco normale indica una fuga venosa. È l’esame che cambia davvero la terapia, e in studio si esegue nella stessa seduta della visita.
Induratio penis plastica ed eiaculazione precoce
La malattia di La Peyronie, o induratio penis plastica, è la formazione di una placca fibrosa nella tunica albuginea che curva il pene e può renderlo doloroso in erezione. Ha una fase attiva, che dura in media dodici-diciotto mesi, e una fase stabilizzata. Distinguere le due è decisivo: in fase attiva si punta a contenere l’evoluzione e a controllare il dolore, in fase stabilizzata si valuta la correzione chirurgica. Operare durante la fase attiva significa quasi sempre dover rioperare.
L’eiaculazione precoce si definisce per un tempo intravaginale inferiore al minuto (forma primaria) o ridotto in modo marcato rispetto al passato (forma acquisita), associato a incapacità di controllo e a disagio personale. Le forme acquisite hanno spesso una causa trattabile: prostatite, ipertiroidismo, o proprio una disfunzione erettile che spinge ad affrettare il rapporto per paura di perdere l’erezione. In questi casi curare l’erezione risolve anche l’eiaculazione.
Le terapie disponibili oggi
La prima linea resta orale. Sildenafil, tadalafil, vardenafil e avanafil agiscono tutti inibendo la fosfodiesterasi 5, ma differiscono per rapidità di azione e durata: il tadalafil copre fino a trentasei ore e si presta all’assunzione quotidiana a basso dosaggio, il sildenafil ha un profilo più breve e un rapporto costo-efficacia migliore. Nelle schede di Cialis generico e Viagra generico trovi dosaggi, tempi e interazioni per esteso.
Se gli orali non funzionano — e capita in circa un paziente su tre, soprattutto fra i diabetici e gli operati di prostata — restano le iniezioni intracavernose di alprostadil, il vacuum device, la terapia con onde d’urto a bassa intensità e, in ultima istanza, la protesi peniena. Quest’ultima ha tassi di soddisfazione fra i più alti di tutta la chirurgia elettiva, ma è irreversibile e va discussa con calma.
Domande frequenti
Il deficit erettile si risolve da solo?
Le forme psicogene legate a un periodo di stress possono rientrare spontaneamente. Le forme vascolari no: tendono a peggiorare, perché peggiora la causa che le sostiene. Sei mesi di sintomi costanti sono il momento giusto per una valutazione.
Il testosterone basso è la causa più comune?
No. L’ipogonadismo vero riguarda una minoranza dei pazienti. Il testosterone va dosato al mattino e su due prelievi distinti prima di qualsiasi terapia sostitutiva, che non è innocua e va monitorata con PSA ed emocromo.
Posso prendere il sildenafil se ho avuto un infarto?
Dipende dalla stabilità clinica e soprattutto dalla terapia in corso. Con nitrati o donatori di ossido nitrico la controindicazione è assoluta, perché l’associazione può provocare un crollo pressorio. Serve il parere congiunto di cardiologo e urologo.
L’ecografia peniena è dolorosa?
L’iniezione del vasodilatatore si esegue con ago sottile e dà un fastidio paragonabile a un prelievo. L’esame dura una ventina di minuti. Il paziente resta in studio finché l’erezione non si è ridotta.
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